Glioblastoma

W poprzednim tekście pisałem o tym, jak ważne jest wiedzieć, kiedy nie operować. Glioblastoma stawia przed nami kolejne pytanie: ile można zrobić, zanim cena naszego działania stanie się dla chorego zbyt wysoka?

I dlaczego nawet wtedy, kiedy zrobimy wszystko dobrze, tak często okazuje się to za mało?

Glioblastoma. Glejak wielopostaciowy. Jeden z najbardziej agresywnych pierwotnych nowotworów mózgu u dorosłych. Nazwa mieści się w jednej linijce wyniku. Jej konsekwencje mają zwyczaj zajmować resztę życia.

Choroba potrafi rozwijać się szybko. Do zwyczajnego dnia może wejść napadem padaczkowym, osłabieniem ręki, trudnością w znalezieniu słowa. Czasem zmianą zachowania, którą przez pewien czas łatwiej przypisać zmęczeniu. Potem pojawia się rezonans, konsultacja, kolejne badanie. Przyszłość, do niedawna dość swobodna, zaczyna mieścić się pomiędzy terminami wizyt.

Medycyna nadaje temu porządek. Porządek bardzo się przydaje. Trudno jednak pomylić go ze sprawiedliwością.

Na rezonansie guz można zmierzyć. Obrysować. Nadać mu objętość i opisać, jak wzmacnia się po kontraście. Ekran sprzyja przekonaniu, że skoro coś ma widoczny brzeg, da się od tego brzegu oddzielić.

Glioblastoma wykorzystuje tę uprzejmość naszego wzroku. Komórki nowotworowe naciekają mózg i mogą sięgać daleko poza obszar, który tak wyraźnie przyciąga uwagę na obrazie. Wchodzą pomiędzy włókna, wzdłuż istniejących struktur. Zajmują przestrzeń, która nadal komuś służy do mówienia, poruszania się, pamiętania.

Granica obrazu okazuje się granicą naszej widoczności. Choroba nie zobowiązała się jej przestrzegać.

To właśnie tutaj zaczyna się szczególny rodzaj bezradności chirurga. Wiesz, że problem sięga dalej, niż możesz go rozpoznać gołym okiem. Masz narzędzia do usuwania tkanki, ale każda kolejna decyzja wymaga odpowiedzi na pytanie, ile w tej tkance jest jeszcze funkcjonującego mózgu.

Mikroskop, nawigacja czy fluorescencja pomagają rozpoznawać guz i planować granice operacji. Żadne z tych narzędzi nie daje jednak gwarancji, że zobaczysz i usuniesz każdą naciekającą komórkę. Możesz zakończyć resekcję z dobrym obrazem operacyjnym i nadal wiedzieć, że choroba ma gdzie się schować.

Najbardziej męcząca bywa właśnie ta wiedza. Wyobrażenie dalszego nacieku, którego zasięgu nie da się pewnie wyznaczyć, a którego nie wolno ścigać przez mózg bez oglądania się na konsekwencje.

Pod mikroskopem operacyjnym ten problem nabiera konsystencji.

Są fragmenty guza miękkie, szarawe, kruche. Obok nich żółtawe pola martwicy, ciemne ślady krwawienia. Miejscami tkanka traci spoistość, rozłazi się, niemal rozpływa pod dotykiem narzędzia. Zamiast wyraźnej struktury pozostaje wilgotna, bezkształtna masa. Nie każdy fragment wygląda tak samo; żywe części guza potrafią być obficie unaczynione i krwawić.

Przez ten rozpad mogą przebiegać poskręcane naczynia, ciemne, niemal czarne. Wśród nich bywają naczynia zakrzepłe, rozdęte, przypominające zwęglone korzenie. Gdzie indziej widać kruchą sieć nowego unaczynienia. Obok siebie wzrost i obumieranie. Nowotwór produkuje kolejne komórki, a w swoim wnętrzu zostawia martwicę.

Nawet własną tkanką gospodaruje tak, jakby nie zamierzał tu długo mieszkać.

Sam wygląd nie wystarcza do ostatecznego rozpoznania - do tego potrzebne są badania tkanki, także molekularne. Ale są obrazy, które jeszcze przed wynikiem sprawiają, że rozmowa po operacji zaczyna ciążyć.

Budyniowa chirurgia.

Określenie tak nieznośnie domowe, że w tym miejscu brzmi niemal nieprzyzwoicie. Przychodzi do głowy przez konsystencję martwiczego wnętrza guza. Zostaje przez podłe uczucie, że choroba zdążyła już zniszczyć coś, co przez lata uczono nas traktować z największą delikatnością.

Uczymy się rozpoznawać cienkie błony, przebieg włókien, drobne naczynia. Uczymy się, ile może znaczyć odrobina zbyt dużej siły. A tutaj w samym guzie ta cierpliwie poznawana architektura miejscami ustępuje rozpadowi.

Chirurgia obdarta z delikatności przez samą chorobę.

To, co łatwo rozpada się pod narzędziem, nie staje się przez to łatwe do wyleczenia. W miękkim, martwiczym środku można przez chwilę poczuć skuteczność. Na obwodzie wraca cała trudność: żywy mózg, naciek i odpowiedź na pytanie, gdzie się zatrzymać.

Tam delikatność nadal jest obowiązkiem. Może nawet większym, bo wygląd środka guza potrafi niebezpiecznie przyzwyczaić rękę do tego, że tkanka ustępuje.

W głowie potrafią toczyć się dwie rozmowy jednocześnie. Jedna przypomina, że pozostawiony guz może dalej rosnąć. Druga - że uszkodzonej drogi nerwowej nie naprawi żaden późniejszy dobry zamiar.

Chciałoby się mieć wyraźną linię. Tutaj choroba, tam człowiek. Tymczasem człowiek jest wszędzie: w tkance odsuwanej przez guz, w nacieczonych połączeniach, w funkcjach, które próbujemy zachować. Operujemy wewnątrz tej zależności.

I czasem właśnie dlatego trzeba zatrzymać rękę, choć wszystko w chirurgicznym wychowaniu podpowiada, żeby zrobić jeszcze trochę.

Leczenie bywa bardzo intensywne. Dążymy do możliwie pełnego, ale bezpiecznego usunięcia guza. W wybranych sytuacjach rozważa się resekcję wykraczającą poza jego widoczną granicę, niekiedy w postaci lobektomii - usunięcia płata mózgu lub jego części, na przykład przedniej części płata skroniowego. Takie postępowanie dotyczy odpowiednio dobranych chorych i lokalizacji. Nie jest regułą dla każdego glioblastoma.

W słowie „bezpiecznego” mieści się przy tym znacznie więcej niż przeżycie operacji. Mieści się mowa. Ruch. Pamięć. Możliwość samodzielnego zjedzenia śniadania i powiedzenia bliskiej osobie, czego się potrzebuje.

Rozległość operacji trzeba odmierzać również tym, co pacjent ma po niej zachować. Dodatkowego czasu nie powinno się kupować bez namysłu za sprawność, która miała pozwolić z niego korzystać.

A nawet usunięcie całej części guza widocznej jako wzmocnienie w rezonansie nie oznacza usunięcia wszystkich komórek nowotworowych.

„Całkowita resekcja” jest określeniem, które trzeba bardzo uczciwie wytłumaczyć. Zwłaszcza komuś, kto usłyszał w nim obietnicę.

Chirurg chciałby móc powiedzieć: usunęliśmy przyczynę, teraz można wracać do życia. Przy glioblastoma po udanym zabiegu trzeba często zacząć znacznie trudniejszą rozmowę. O tym, że operacja była potrzebna i mogła pomóc, ale leczenie musi trwać dalej. Że dobry wynik pooperacyjnego rezonansu jest ważny, a jednak nie zamyka sprawy.

Trzeba jednocześnie uznać wartość tego, co udało się zrobić, i nie przypisać temu większej mocy, niż rzeczywiście ma. Własna ulga bardzo chciałaby czasem poprawić nam rokowanie.

Potem, zależnie od stanu chorego i cech nowotworu, przychodzi dalsze leczenie: radioterapia, chemioterapia, kolejne kontrole. U części pacjentów wykorzystuje się również terapię zmiennymi polami elektrycznymi. Rozważa się udział w badaniach klinicznych.

I tutaj pojawia się inny rodzaj zmęczenia. Taki, którego nie da się odespać po dyżurze.

Fundament radiochemioterapii temozolomidem opiera się na badaniu opublikowanym w 2005 roku. Ponad dwadzieścia lat temu. Od tego czasu znacznie lepiej poznaliśmy biologię glejaka, udoskonaliliśmy diagnostykę i narzędzia operacyjne. Pojawiły się też metody, które potrafią wydłużać przeżycie. Postęp istnieje.

Tyle że przy tej chorobie różnica pomiędzy tym, ile już wiemy, a tym, ile potrafimy zmienić, pozostaje boleśnie duża.

W materiałach amerykańskiego National Cancer Institute dla chorych leczonych standardowo podaje się medianę przeżycia wynoszącą około 15 miesięcy.

Mediana opisuje badaną grupę: połowa chorych przeżywa krócej, połowa dłużej. Poszczególne badania podają różne wartości, zależnie od tego, kogo obejmują i jakie leczenie stosowano. Wiek, sprawność, cechy molekularne guza i odpowiedź na terapię mają znaczenie. Niektóre osoby żyją znacznie dłużej, także przez wiele lat. Tej liczby nie można potraktować jak daty wpisanej do czyjegoś kalendarza.

Ale nawet wypowiedziana ze wszystkimi zastrzeżeniami waży.

Piętnaście miesięcy. Trochę więcej niż rok. Okres, który w zwyczajnym życiu potrafi minąć pomiędzy dwoma odkładanymi planami. Przy tej diagnozie nagle trzeba go usłyszeć jako miarę skuteczności leczenia.

Chirurg zna tę statystykę, zanim usiądzie do rozmowy. Wie również, że po drugiej stronie ktoś może usłyszeć wyłącznie liczbę. Całe wyjaśnienie o rozkładzie wyników, biologii i niepewności zostanie za drzwiami. W głowie zacznie pracować kalendarz.

Trudno znaleźć zdanie, które byłoby jednocześnie prawdziwe i dostatecznie łagodne. Jeszcze trudniej powstrzymać się od zdania, które byłoby łagodne kosztem prawdy.

W publikacji dodatkowe miesiące tworzą różnicę między krzywymi. Dla człowieka mogą oznaczać wakacje, urodziny, dokończenie rozmowy. To ogromnie dużo. A jednak trudno pogodzić się z tym, że po tylu latach tak często musimy negocjować właśnie w tej walucie.

Glioblastoma ma skłonność do nawrotu mimo intensywnego leczenia. Przebieg u poszczególnych osób jest różny, zdarzają się dłuższe odpowiedzi, ale choroba zbyt często odzyskuje przewagę. Kolejny rezonans potrafi odebrać spokój, który poprzedni zaledwie pożyczył.

Próbujemy wtedy ponownie ocenić możliwości. Korzyść, ryzyko, obciążenie leczeniem. Rozmawiamy o tym, co dla tej konkretnej osoby jest jeszcze do przyjęcia. O kontroli objawów, o samodzielności, o czasie w domu. Te rozmowy należą do leczenia równie mocno jak operacja.

Tragedia glioblastoma ma wiele postaci. Jest w obrazie nacieczonego mózgu. W nawrocie. W tym, że choroba może dotknąć zdolności, za pomocą których człowiek radził sobie dotąd ze wszystkim innym.

Mózg pozwala zrozumieć diagnozę, zapamiętać rozmowę, zadzwonić do kogoś bliskiego, ułożyć plan. Choroba, zależnie od lokalizacji i przebiegu, może utrudniać właśnie te czynności. Do strachu przed przyszłością dochodzi wysiłek znalezienia słowa. Do potrzeby samodzielności - ręka, która przestaje słuchać. Do rozmów o leczeniu - trudności z pamięcią, koncentracją, czasem zmiany zachowania.

Dewastacja mózgu nie kończy się na ubytku widocznym w badaniu. Rozchodzi się po codzienności: po drodze z łóżka do łazienki, po niedokończonym zdaniu, po obowiązkach, które musi przejąć druga osoba. Bliscy uczą się pomagać w rzeczach, które jeszcze niedawno odbywały się bez niczyjej uwagi.

Na odprawie można streścić to kilkoma określeniami neurologicznymi. W domu każde z nich zajmuje znacznie więcej miejsca.

Tragedia jest też w chwili, kiedy kończy się technicznie dobrze wykonany zabieg, a chirurg nie czuje ulgi proporcjonalnej do wykonanej pracy.

Można mieć nowoczesny mikroskop, nawigację, obrazowanie śródoperacyjne. Można przez wiele godzin podejmować właściwe decyzje. A potem zdjąć rękawiczki z poczuciem, że cała ta precyzja kupiła mniej, niż powinna.

To chyba najbardziej podła cecha tej chirurgii: ogrom pracy, ogrom odpowiedzialności i tak skromne prawo do satysfakcji.

Bezradność nie zwalnia jednak z pracy. Operacja może zmniejszyć masę guza i ucisk, przynieść ulgę, poprawić funkcjonowanie, pomóc zyskać czas. To konkretne korzyści, nawet gdy nie potrafimy obiecać trwałego wyleczenia. Trzeba tylko pamiętać, że ich wartość ocenia ostatecznie człowiek, który wraca z nimi do domu.

Najtrudniej chyba znieść myśl, że ta walka trwa również wtedy, gdy pole operacyjne jest już spokojne. Skończyło się krwawienie. Zakończył się zabieg. To, co niewidoczne, nie musiało zakończyć niczego.

W opisie operacji da się odnotować zakres resekcji, utratę krwi i stan chorego. Na uczucie, z którym wychodzi się z sali, nie przewidziano rubryki.

Może dlatego je zapisuję.

Bibliografia

1.Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J. i wsp. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. New England Journal of Medicine. 2005;352:987-996.

2.Stupp R., Taillibert S., Kanner A. i wsp. Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318:2306-2316.

3.EANS-EANO guidelines on the extent of resection in gliomas. Neuro-Oncology. 2026;28(1).

4.Schneider M., Potthoff A.L., Keil V.C. i wsp. Surgery for temporal glioblastoma: lobectomy outranks oncosurgical-based gross-total resection. Journal of Neuro-Oncology. 2019;145:143-150. Badanie retrospektywne dotyczące wybranej grupy chorych.

5.Intravascular Thrombosis in Central Nervous System Malignancies: A Potential Role in Astrocytoma Progression to Glioblastoma. Brain Pathology.

6.National Cancer Institute. NCI-funded Glioblastoma Therapeutics Network (GTN). Aktualizacja 9 czerwca 2026. Źródło przytoczonej mediany przeżycia przy standardowym leczeniu.

7.Wen P.Y., Weller M., Lee E.Q. i wsp. Glioblastoma in adults: A Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Society of Neuro-Oncology (EANO) consensus review on current management and future directions. Neuro-Oncology. 2025;27(11):2751-2788.