O jeden zbędny ruch mniej

Chciałbym kiedyś operować tak, żeby moje ręce przestały robić rzeczy, których później musi się wstydzić głowa.

To marzenie wydaje się dość skromne jak na specjalizację, od której ludzie oczekują geniuszu. Neurochirurg powinien przecież mieć absolutnie nieruchome dłonie, znać mózg na pamięć i w wolnych chwilach rozwiązywać zagadkę świadomości. Tymczasem jednym z bardziej ambitnych celów zawodowych bywa nauczenie się, żeby nie poprawiać chwytu po raz trzeci. Neurochirurgia ma szczególny talent do sprowadzania wielkich aspiracji do kilku milimetrów, za które trzeba wziąć odpowiedzialność.

I właśnie te kilka milimetrów potrafi mnie zachwycić. Jest coś niezwykłego w chwili, w której wiedza przestaje być zdaniem w podręczniku i staje się celowym ruchem. Współpraca obu rąk, czytelny obraz, instrument pojawiający się dokładnie tam, gdzie jest potrzebny. Patrząc na świetnego operatora, chciałoby się zrozumieć każdy szczegół tej pozornej lekkości. Pozornej, bo za nią stoją lata pracy. Talent jest efektownym wyjaśnieniem. Ma tylko tę wadę, że zwykle pomija całą robotę.

Pociąga mnie właśnie ta robota. Chciałbym wypracować technikę spokojną, oszczędną i świadomą; czuć, że ręce coraz wierniej wykonują to, co głowa naprawdę zamierzyła. Żeby ruch miał początek, cel i koniec, zamiast rozgałęziać się w serię nerwowych poprawek. W takim doskonaleniu jest ogromna przyjemność: wczoraj coś wymagało walki, dziś zaczyna mieć rytm. To jeden z powodów, dla których chce się otworzyć atlas jeszcze raz.

Marzy mi się technika, w której każdy ruch ma powód, a żaden nie musi robić wrażenia.

Im dłużej myślę o tym zawodzie, tym bardziej interesuje mnie różnica między doskonałością a perfekcją. W codziennym języku te słowa często znaczą niemal to samo. Ja chciałbym je na chwilę rozdzielić. Doskonałość rozumiem jako jakość pracy, którą można cierpliwie rozwijać. Perfekcję — jako wyobrażenie stanu, w którym niczego nie trzeba już poprawiać, nic nie wymyka się kontroli i nie ma powodu, żeby się zawahać. Jedna daje mi zajęcie na całe życie. Druga obiecuje, że pewnego dnia przestanę być człowiekiem. Trzeba przyznać, że ma odważniejszy program.

Nie ma nic złego w marzeniu o perfekcyjnie wykonanym ruchu. Wysoki standard jest częścią szacunku do pacjenta. Kłopot zaczyna się wtedy, gdy wymaganie dotyczące pracy zamienia się w wymaganie dotyczące całej osoby. Gdy zdanie „chcę robić to najlepiej, jak potrafię” zaczyna po cichu oznaczać „nie wolno mi okazać się kimś, kto czegoś nie potrafi”. Z zewnątrz oba postanowienia mogą wyglądać jak ambicja. Od środka prowadzą do zupełnie innych rozmów z samym sobą.

Dążenie do doskonałości pozwala dostrzec własny błąd i zająć się nim. Potrzeba bycia bez skazy ma dodatkowe zadanie: ocalić wizerunek autora. Pomyłka przestaje być wtedy informacją o wykonanej czynności i staje się zagrożeniem dla całego życiorysu. Nic dziwnego, że trudno ją spokojnie obejrzeć. Człowiek przyszedł przeanalizować ruch narzędzia, a wewnętrzny sąd już rozpatruje jego prawo do istnienia.

Wysoki standard pomaga zobaczyć błąd. Kult nieomylności każe najpierw sprawdzić, kto jeszcze go widział.

Właśnie dlatego tak pociąga mnie możliwość ciągłego doskonalenia. Dzisiejsza niezgrabność nie musi dostać etatu na resztę życia. Można ją zauważyć, nazwać i nad nią pracować. Potrzeba do tego jednak odrobiny zgody na fakt, że jest moja. Przyznanie się do ograniczenia nie odbiera możliwości rozwoju. Dopiero uporczywe udawanie, że ograniczenia nie ma, pozbawia człowieka dostępu do miejsca, od którego należałoby zacząć.

Aaron Cohen-Gadol w eseju o technicznej doskonałości mikroneurochirurgii podkreśla płynność pracy, ograniczanie zbędnych ruchów, krytyczne oglądanie własnych nagrań i gotowość do zmiany strategii. Sprawność wiąże z przemyślanym działaniem, a nie z pośpiechem. Czytam ten tekst jako pochwałę warsztatu, który pozostaje otwarty na korektę. To refleksja doświadczonego chirurga, nie obietnica bezbłędności. Jej siła polega dla mnie na tym, że wielkie słowo „doskonałość” trzeba ostatecznie przełożyć na to, co robi końcówka narzędzia ¹.

Niektóre ruchy mogą służyć głównie temu, żeby operator miał poczucie, że pracuje. Ręka się porusza, instrument jest zajęty, obraz przypomina postęp. W rzeczywistości człowiek próbuje rozładować własną niecierpliwość. Tkanki nie zostały zapytane, czy również potrzebowały tego uspokojenia. Chciałbym nauczyć się rozpoznawać ten moment: kiedy czynność przestaje rozwiązywać problem w polu operacyjnym, a zaczyna rozwiązywać problem w moim samopoczuciu.

Nie chodzi przecież o konkurs na najmniejszą liczbę ruchów. Dodatkowe sprawdzenie, zmiana ustawienia czy poproszenie o pomoc mogą być najrozsądniejszą częścią pracy. Oszczędność ma sens dopiero wtedy, gdy wiadomo, czego można sobie oszczędzić. Usunięcie rozwagi z operacji też skraca jej przebieg, ale trudno uznać to za osiągnięcie techniczne.

Jest w tym pewien filozoficzny paradoks. Na początku ambicja każe zdobywać coraz większą zdolność działania. Chce więcej umieć, więcej wykonywać, mieć szersze możliwości. Z czasem powinna jednak nauczyć się również rezygnować z działania, które jest możliwe, lecz niepotrzebne. Sam fakt, że potrafię coś zrobić, nie rozstrzyga jeszcze, czy powinienem. Sprawność rozszerza repertuar. Dopiero osąd wybiera z niego to, co ma sens.

Dlatego doskonałość w chirurgii wydaje mi się pojęciem bardziej wymagającym od technicznej bezbłędności. Trzeba umieć dobrze wykonać czynność, ale wcześniej jeszcze rozpoznać, czy właśnie ta czynność jest właściwa. Można znakomicie realizować nietrafiony zamiar. Doskonała technika nie zwalnia z pytań o cel; nadaje im jeszcze większe znaczenie. Im więcej potrafią ręce, tym mniej powinny być pozostawiane same sobie.

Pociąga mnie anatomiczny porządek, który widać w pracach Alberta Rhotona. Jego laboratorium i kursy mikrochirurgii na Florydzie stały się miejscem nauki dla kolejnych pokoleń lekarzy, również przyjeżdżających z Japonii. Wartość tego dorobku widzę w cierpliwym zamienianiu podziwu dla złożoności mózgu w rozumienie jego budowy. Sam zachwyt jest przyjemny, ale trudno na nim oprzeć orientację przestrzenną ², ³.

Atlas ma uprzejmość, której nie należy oczekiwać od pola operacyjnego: podpisuje struktury. Strzałka bez wahania wskazuje nerw, a naczynie zachowuje się wzorowo, bo rysownik skończył już z nim pracę. Pacjent przychodzi bez legendy w prawym dolnym rogu. Nauka musi więc stopniowo prowadzić do sytuacji, w której potrafimy odnaleźć sens także w obrazie mniej uporządkowanym, niż sobie życzyliśmy.

Podobnie jest z planem. Dobry plan porządkuje myślenie i pozwala przygotować się na trudność. Może jednak uwieść własną spójnością. W głowie wszystko zostało już wykonane, zakończone i opisane, podczas gdy rzeczywistość dopiero zgłasza uwagi. Łatwo wtedy potraktować odmienną anatomię jak nieuprzejmość wobec przygotowanego scenariusza. A przecież plan jest propozycją sposobu postępowania. Pacjent nie podpisywał zobowiązania, że będzie do niej pasował.

Wyobrażam sobie, że dojrzała pewność siebie pozwala zmienić zdanie bez poczucia osobistej klęski. Trzeba mieć oparcie we własnym przygotowaniu, a jednocześnie zostawić miejsce na informację, która je zakwestionuje. To subtelniejsza umiejętność niż stanowczość. Stanowczo można również trwać przy błędzie. Zdecydowany ton głosu nie jest dodatkowym narządem poznawczym, choć w hierarchicznych instytucjach bywa za taki uznawany.

Najtrudniejszy problem zaczyna się jednak tam, gdzie staranność nie daje gwarancji wyniku. Można postąpić rozsądnie, a mimo to spotkać się z niepomyślnym przebiegiem. Można też uzyskać dobry rezultat po pracy, w której było coś do poprawienia. Wynik ma ogromne znaczenie, lecz sam nie opowiada całej historii decyzji. Jeśli każdą ulgę potraktujemy jak dowód mistrzostwa, szczęśliwy zbieg okoliczności szybko dostanie tytuł profesorski.

Nie chcę używać niepewności jako wygodnego alibi. Zdanie „medycyna bywa nieprzewidywalna” nie powinno kończyć analizy, zanim ta się zaczęła. Chodzi raczej o uczciwość w obie strony: przyjrzeć się temu, na co mieliśmy wpływ, i nie udawać, że obejmował on wszystko. Odpowiedzialność wymaga rozpoznawania granic własnego sprawstwa. Fantazja o wszechmocy zaciera te granice, a potem każe człowiekowi odpowiadać również za to, czego nie mógł kontrolować.

Jest jeszcze pułapka oceny po fakcie. Kiedy znamy zakończenie, wcześniejsze sygnały łatwo układają się w oczywistą opowieść. Trudniej odtworzyć chwilę, w której dostępne były tylko niektóre informacje i kilka niepełnych możliwości. Uczciwa analiza powinna wrócić właśnie do tamtego momentu. Inaczej staje się konkursem, w którym sędzia zna odpowiedź przed zadaniem pytania. To znacznie wygodniejsza pozycja niż ta, w której podejmuje się decyzję.

W tym świetle inaczej patrzę na japońskich mistrzów mikroneurochirurgii. Kenichiro Sugita współtworzył klipsy tętniakowe, system mocowania głowy i fotel operatora; pozostawił również atlas z własnymi rysunkami operacyjnymi. Porusza mnie w tym uznanie, że doskonalenie może dotyczyć także krzesła. Mistrzostwo nie musi obrażać się na fakt, że człowiek posiada łokcie i kręgosłup ⁴.

Zespół Hary i współpracowników zbadał drżenie narzędzia u 11 doświadczonych neurochirurgów w warunkach symulowanych. Podparcie przedramienia lub dłoni ograniczało drżenie w badanym zadaniu; nie oceniano wyników leczenia pacjentów. Lubię przyziemność tego pytania. Zamiast rozważać tajemniczy dar nieruchomej ręki, można sprawdzić, co dzieje się po jej podparciu. Legenda o wirtuozerii spotyka podpórkę pod łokieć. Legenda może poczuć się urażona. Łokieć prawdopodobnie będzie zachwycony ⁵.

Widzę w tym coś więcej niż ergonomię. Doskonalenie polega również na tworzeniu warunków, w których łatwiej dobrze pracować. Kult perfekcji potrafi natomiast podpowiadać, że prawdziwie wybitny człowiek powinien poradzić sobie mimo wszystkiego. Niewygodna pozycja, chaos, zmęczenie — dodatkowe okazje do wykazania charakteru. Brzmi to efektownie, dopóki nie przypomnimy sobie, że celem jest wynik pracy. Pacjentowi nie musi zależeć, żeby droga do niego była dla chirurga szczególnie bohaterska.

W pożegnaniu Takanoriego Fukushimy opublikowanym przez Duke w 2024 roku obok jego kunsztu opisano współczucie wobec pacjentów i entuzjazm do nauczania. Dobrze, że te cechy znalazły się w jednym portrecie. Łatwo rozdzielić zawodową doskonałość na zręczność i resztę osobowości, a potem uznać, że ta reszta jest sprawą prywatną. Przy stole operacyjnym trudno jednak zostawić część siebie w szatni ⁶.

Podobnie słucham Roberta Spetzlera i Michaela Lawtona, gdy mówią o ćwiczeniu sprawności manualnej; Lawton zwraca również uwagę na reagowanie i adaptację w stresie. W ich wypowiedziach szukam czegoś, co można przełożyć na własną pracę. Ogłoszenie kogoś geniuszem bywa bowiem wygodnym sposobem zakończenia nauki: on miał dar, ja mam dyżur, sprawa wyjaśniona. Znacznie więcej wymaga pytanie, co konkretnie robił, żeby być tak dobrym ⁷.

Udostępniane przez Lawtona filmy z „Seven Series” pozwalają zatrzymać obraz i przyjrzeć się pracy z bliska. Przycisk pauzy ma tę zaletę, że sprowadza cudzą biegłość do tempa naszego rozumienia. Ale samo rozumienie, co ktoś zrobił, nie jest jeszcze umiejętnością wykonania tego samemu. Internet pozwala kolekcjonować cudze kompetencje w zakładkach. Po pewnym czasie człowiek ma imponującą bibliotekę i nadal te same ręce ⁸.

Dlatego ważne pozostaje laboratorium: możliwość ćwiczenia orientacji anatomicznej i pracy instrumentem na modelach oraz preparatach. Łączenie wiedzy o budowie mózgu z umiejętnościami manualnymi opisują Ahumada-Vizcaino i współpracownicy. Dla mnie to także miejsce, w którym można rozstać się z obrazem siebie jako kogoś już gotowego. Powtórzyć zadanie, poprosić o korektę, zobaczyć różnicę. Ambicja dostaje wreszcie konkretną pracę do wykonania ⁹.

Lubię myśleć o powtórzeniu jako o kolejnym pytaniu zadanym własnym rękom. Co można zrobić płynniej? Co zasłania widok? Która poprawka była potrzebna, a którą sprowokował poprzedni ruch? Tak rozumiany trening ma w sobie ciekawość, nie tylko dyscyplinę. Można poświęcić popołudnie drobiazgowi, który dla kogoś z zewnątrz wygląda dokładnie tak samo jak przed ćwiczeniem. Drobiazg nie wystawi za to dyplomu. Być może następnym razem pozwoli po prostu pracować lepiej. To całkiem uczciwa zapłata.

Chciałbym przy tym umieć wymagać od siebie bez urządzania wewnętrznego widowiska. Zdanie „ten element wymaga poprawy” może prowadzić do bardzo sensownego popołudnia. Zdanie „jestem do niczego” zajmuje tyle samo miejsca, lecz znacznie gorzej nadaje się do pracy. Surowość wobec siebie wydaje się pożyteczna wtedy, gdy zostawia po sobie zadanie. Samo cierpienie z powodu niedoskonałości nie jest jeszcze jej naprawianiem, choć perfekcjonizm chętnie wystawia za nie zaświadczenia.

Nie chciałbym też pomylić pokory z nieustannym umniejszaniem sobie. Operator musi umieć działać, podejmować decyzje i ufać własnemu przygotowaniu. Powtarzane bez końca „pewnie się mylę” może sparaliżować równie skutecznie jak przekonanie, że nigdy się nie mylę. Interesuje mnie pewność, która potrafi uzasadnić swoje stanowisko i przyjąć korektę. Taka, która nie potrzebuje rozstrzygać wartości człowieka przy okazji każdej różnicy zdań.

To ma bardzo praktyczny wymiar w zespole. Jeśli ktoś zauważy coś niepokojącego, powinien móc powiedzieć o tym od razu. Gdy musi najpierw ocenić nastrój operatora i dobrać formę, która nie urazi jego poczucia wielkości, część uwagi przestaje służyć pacjentowi. Doskonałość jednej osoby staje się podejrzanym osiągnięciem, jeśli pozostali muszą pracować gorzej, żeby podtrzymać wiarę w jej istnienie.

Podobną zasadę chciałbym zachować wobec własnej przeszłości. Rozwój sprawia, że wczorajsza praca może wydać się mniej dobra, niż wydawała się wczoraj. To bolesne, ale bywa również dowodem, że dziś potrafię więcej zobaczyć. Gdybym po latach nie miał żadnych zastrzeżeń do dawnych decyzji, nie wiedziałbym, czy świadczy to o ich jakości, czy o zatrzymaniu własnego myślenia. Przyjemność z bycia zawsze zadowolonym z siebie ma dość ograniczoną wartość edukacyjną.

Potrzebuję jednak także radości z tego, co już udało się zrozumieć. W przeciwnym razie doskonalenie zmienia się w ruchomą linię mety: każdy postęp zostaje natychmiast unieważniony przez następne wymaganie. Chcę być bardzo dobry w tym, co robię, i nie widzę powodu, żeby przepraszać za tę ambicję. Chciałbym móc dobrze wykonać zadanie i naprawdę się z tego ucieszyć, bez składania deklaracji, że od tej chwili wszystko umiem. Satysfakcja nie musi oznaczać końca pracy. Może być powodem, dla którego chce się do niej wrócić.

Tu wraca pytanie, komu służy cała ta ambicja. Łatwo zakochać się w trudności neurochirurgii, w jej precyzji, w estetyce sprawnego działania. Sam rozumiem tę fascynację. Warto jednak pamiętać, że pacjent nie przychodzi do szpitala, żeby pomóc nam zostać wybitnymi. Chce wrócić do swojego życia. Czasem jego marzeniem jest rozmowa, samodzielny spacer, możliwość utrzymania kubka. To cele mniej widowiskowe od zawodowego mistrzostwa i właśnie one nadają mu sens.

Życie, do którego chce wrócić, też zapewne nie jest perfekcyjne. Ma w nim rachunki, niedokończone sprawy i ludzi, którzy czasem działają mu na nerwy. Nie potrzebuje, żebyśmy uczynili z niego doskonałe dzieło. Potrzebuje, żebyśmy potraktowali jego dalsze możliwości poważniej niż własną potrzebę pięknego zakończenia. To chyba najważniejsza miara, jaką chciałbym przykładać do ambicji: czy dzięki niej lepiej widzę drugiego człowieka, czy głównie siebie przy pracy.

Zaczynałem od marzenia o rękach, których nie musi się wstydzić głowa. Dziś dopisałbym do niego jeszcze jedno: chciałbym mieć głowę, która nie każe rękom udowadniać więcej, niż wymaga sytuacja.

O jeden zbędny ruch mniej. Być może także o ten, którym próbowałbym udowodnić, że jestem doskonały.

Bibliografia

1.Cohen-Gadol AA. The art of microneurosurgery and passion for technical excellence. J Neurosurg. 2019;130(3):1023–1027. Publikacja online: 21.12.2018. DOI: 10.3171/2018.9.JNS182475.

2.University of Florida, Lillian S. Wells Department of Neurosurgery. Dr. Albert L. Rhoton Neuro-Microanatomy Lab. [Materiał instytucjonalny online].

3.University of Florida, Lillian S. Wells Department of Neurosurgery. The History of the University of Florida Department of Neurosurgery. 06.01.2022 [materiał instytucjonalny online].

4.Nagoya University Graduate School of Medicine. Neurosurgery. Historia i działalność kliniki [materiał instytucjonalny online].

5.Hara Y, Goto T, Okamoto J, Okuda H, Iseki H, Hongo K. An Armrest Is Effective for Reducing Hand Tremble in Neurosurgeons. Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55(4):311–316. DOI: 10.2176/nmc.oa.2014-0384.

6.Duke Department of Neurosurgery. Remembering Takanori Fukushima. 19.03.2024 [wspomnienie instytucjonalne online].

7.O’Haver C. Drs. Michael Lawton, Robert Spetzler Discuss Dexterity with New York Times. Barrow Neurological Institute. 30.05.2019 [materiał instytucjonalny online].

8.Barrow Neurological Institute. Seven Series. Filmy operacyjne i materiały edukacyjne Michaela T. Lawtona [zasób online].

9.Ahumada-Vizcaino JC, Wuo-Silva R, Hernández MM, Chaddad-Neto F. The art of combining neuroanatomy and microsurgical skills in modern neurosurgery. Front Neurol. 2023;13:1076778. DOI: 10.3389/fneur.2022.1076778.