Nie ta strona

Na bloku operacyjnym może grać naprawdę przaśna muzyka.

Warto od tego zacząć, bo wyobraźnia zwykle urządza to miejsce inaczej. Dużo ciszy, skupione spojrzenia, kilka precyzyjnych zdań wypowiedzianych nad stołem. W tle najwyżej dyskretny sygnał monitora. Wszystko zdaje się rozumieć powagę sytuacji.

Tymczasem z głośnika potrafi płynąć refren, któremu powierzono zdecydowanie zbyt mało treści w stosunku do liczby powtórzeń. Ktoś rozmawia. Ktoś czegoś szuka. Słychać otwierane opakowania, przesuwany sprzęt, krótkie ustalenia, pytania kierowane do ludzi, którzy właśnie odpowiadają na inne pytania.

Blok operacyjny bywa miejscem pełnym chaosu. Ludzie wykonują w nim bardzo poważną pracę, ale otoczenie nie zawsze dobiera do niej odpowiednią scenografię.

Sama muzyka nie jest tu najważniejsza. Można pracować uważnie przy fatalnym refrenie i pomylić się w zupełnej ciszy. Hałas stanowi jednak część tego świata: razem ze zmęczeniem, pośpiechem i koniecznością wybierania, której informacji poświęcić uwagę właśnie teraz.

A uwagi nie da się zamówić więcej, kiedy zapasy zaczynają się kończyć.

Młody człowiek. Krwiak podtwardówkowy. Pilna operacja.

To już drugi zabieg ostrodyżurowy. Trzeba działać szybko. Przygotować pacjenta, przygotować dostęp, dostać się do krwiaka. Kolejne czynności mają swoją kolejność, a człowiek zaczyna wybiegać myślami do następnych, zanim skończy poprzednie.

W zmęczeniu nawet najprostszy zabieg potrafi wydawać się najtrudniejszy. Znam kolejne kroki, wiem, czego potrzebuję, a mimo to każda czynność kosztuje więcej uwagi niż zwykle. Rzeczy, które powinny układać się w płynną całość, trzeba mozolnie składać osobno.

W podręcznikach stopień trudności operacji jest na ogół niezależny od liczby godzin snu operatora. Przy stole ta klasyfikacja bywa mniej stabilna.

Najbardziej zdradliwe jest jednak poczucie znajomości. „Robiłem to już wiele razy” brzmi uspokajająco. Łatwo przeoczyć, że dzisiejszy ja ma do dyspozycji mniej uwagi niż ten, który wykonywał ten sam zabieg wypoczęty. Doświadczenie pozostaje. Dostęp do niego chwilami przypomina otwieranie bardzo ciężkich drzwi.

A pośpiech stoi z tyłu i naciska klamkę.

Obok stoi studentka. Śpiewa pod nosem, lekko kołysze się w rytm muzyki. Jednocześnie śledzi każdy ruch moich rąk. Chce coś zrobić. Oczami właściwie już odbiera mi narzędzia; pozostaje tylko przekonać do tego resztę zespołu.

Refren zdążyła podchwycić. Mam wrażenie, że powaga sytuacji przebija się do niej znacznie wolniej.

Patrząc na nią, widzę przede wszystkim ekscytację możliwością uczestniczenia w operacji. Młody człowiek z krwiakiem podtwardówkowym, pilność zabiegu, konsekwencje każdego kolejnego kroku - to wszystko jakby pozostaje poza pierwszym planem. Na pierwszym planie jest szansa, żeby wreszcie dostać coś do ręki.

Jej swoboda drażni mnie bardziej, niż zapewne drażniłaby, gdybym był wypoczęty. Ja próbuję utrzymać skupienie przy drugim pilnym zabiegu, ona kołysze się przy stole. Stoimy obok siebie, ale najwyraźniej jesteśmy w dwóch różnych miejscach.

Łatwo w takim momencie dostrzec cudzą niedojrzałość. Za chwilę będę musiał równie wyraźnie zobaczyć własną pomyłkę.

Układamy pacjenta na boku.

Golimy głowę.

Zaznaczamy miejsce cięcia.

I nagle coś mnie uderza.

To nie ta strona.

Są myśli, które nie potrzebują rozwinięcia. Docierają od razu, razem ze wszystkimi konsekwencjami.

Głowa jest już ogolona. Cięcie zaznaczone. Przygotowania zdążyły nadać pomyłce konkretny kształt.

Nie wykonałem jeszcze nacięcia.

W tym zdaniu najwięcej waży słowo „jeszcze”. Dzieli sytuację, którą można zatrzymać na etapie przygotowania, od takiej, której nie da się już cofnąć samym rozpoznaniem błędu. W tej chwili skóra pozostaje nieprzecięta. Czaszka zamknięta. Nie doszło do otwarcia po niewłaściwej stronie.

Było jednak blisko. I właśnie ta bliskość zostaje w głowie znacznie dłużej niż ulga.

O pomyłce strony łatwo myśleć z bezpiecznej odległości.

Prawa i lewa. Dwa słowa. Materiał opanowany na długo przed studiami medycznymi. Wydawałoby się, że po wszystkich egzaminach z anatomii, obejrzanych badaniach i godzinach spędzonych na bloku akurat ten fragment rzeczywistości powinien pozostawać niezawodny.

To bardzo wygodne przekonanie.

Można dokładnie wiedzieć, jak przeprowadzić operację, a jednocześnie pozwolić, żeby przygotowania potoczyły się w niewłaściwym kierunku. Wiedza o kolejnych etapach zabiegu nie sprawdza za nas każdego założenia, od którego zaczynamy.

Pod moimi oczami trwało przygotowywanie niewłaściwej strony.

Przy tym zdaniu muszę zostać chwilę dłużej. Bez dopisywania sobie usprawiedliwienia po przecinku.

Drugi pilny zabieg. Pośpiech. Zmęczenie. Zamieszanie. Wszystko to należy do tej historii. Żadna z tych rzeczy nie zmienia jednak tego, którą stronę przygotowywaliśmy.

Najbardziej niepokoi mnie zwyczajność tego momentu. Pomyłka nie weszła na salę z własnym alarmem. Przygotowania nie przestały wyglądać jak przygotowania. Golenie nadal było goleniem, oznaczanie cięcia nadal oznaczaniem cięcia. Każda czynność mogła sprawiać wrażenie sensownej, jeśli nie wróciło się do podstawowego pytania.

Całość zmierzała w złą stronę, ale poszczególne kroki zachowywały pozory porządku.

Wolałbym umieć opowiedzieć tę historię tak, żeby dobrze wypaść.

Byłaby to krótka opowieść o czujności. O tym, że zauważyłem, zatrzymałem się, nie zrobiłem cięcia. Można by zakończyć ją zdaniem o doświadczeniu albo intuicji. Literatura o lekarzach lubi takie rozwiązania. Lekarze również nie są na nie całkiem odporni.

Tyle że moja czujność pojawiła się po ogoleniu głowy i zaznaczeniu miejsca cięcia.

Zdążyłem zauważyć pomyłkę. To ważne. Równie ważny pozostaje etap, do którego pozwoliliśmy jej dojść. Nie chcę robić z tego historii o szczególnym wyczuciu. Chcę zapamiętać, jak przekonująco może wyglądać własna pewność, kiedy prowadzi nas w niewłaściwym kierunku.

Przed pierwszym cięciem powinien nastąpić moment wspólnego zatrzymania. Zespół potwierdza tożsamość pacjenta, rodzaj zabiegu i miejsce cięcia. Taką kontrolę przewiduje chirurgiczna lista bezpieczeństwa WHO.

To bardzo proste rzeczy. Właśnie dlatego łatwo potraktować je jak formalność. Ich sens polega jednak na tym, że przez chwilę uwaga wszystkich spotyka się przy tym samym pacjencie i tym samym planie. Pytanie zostaje wypowiedziane, odpowiedź usłyszana, a ewentualna wątpliwość ma gdzie wybrzmieć.

Samo posiadanie listy nie wykonuje tej pracy. Trzeba jeszcze rzeczywiście się zatrzymać i sprawdzić.

Po takim zdarzeniu prostota tych pytań nabiera dla mnie innego znaczenia. Przestaje być powodem, żeby zadawać je odruchowo. Staje się powodem, żeby słuchać odpowiedzi.

Na marginesie: czy prawa i lewa naprawdę istnieją?

Najpierw trzeba ustalić: prawa i lewa względem czego. Przedmiot po mojej prawej może znajdować się po lewej stronie osoby stojącej naprzeciwko. Te określenia wymagają punktu odniesienia. W anatomii jest nim ciało opisywanego człowieka. Prawa strona pacjenta pozostaje jego prawą stroną niezależnie od tego, gdzie stoi chirurg i jak ułożono pacjenta.

Pacjent zmienia położenie. Jego strony zachowują swoje nazwy.

Nie należy przy tym mylić rozróżniania stron z praworęcznością i leworęcznością, czyli preferowaniem jednej z rąk podczas wykonywania czynności. To, którą ręką zwykle piszemy, nie jest tym samym zagadnieniem co rozpoznanie prawej strony drugiego człowieka.

Istnieje także różnica geometryczna, której nie da się sprowadzić do nazewnictwa. Chiralność to własność obiektu, którego nie można nałożyć na jego lustrzane odbicie za pomocą samego przesuwania i obracania. Wyobraźmy sobie sztywny model dłoni i jego lustrzany odpowiednik. Żadne obracanie nie sprawi, że wszystkie odpowiadające sobie części pokryją się jednocześnie.

Lustro potrafi więc pokazać coś, czego nie uzyskamy przez zwykłe obrócenie oryginału. Chiralne mogą być również cząsteczki. Ich nienakładające się lustrzane odpowiedniki nazywamy enancjomerami. Nazwy są umowne, ale opisywana przez nie różnica przestrzenna jest rzeczywista.

Nawet prawa fizyki nie zawsze traktują świat i jego lustrzane odbicie jednakowo. W 1957 roku Chien-Shiung Wu i jej współpracownicy wykazali naruszenie symetrii parzystości w rozpadzie beta kobaltu-60. Mówiąc prościej: ten proces, związany z oddziaływaniem słabym, pozwalał odróżnić dwie lustrzane konfiguracje. Przyroda okazała się mniej obojętna na tę różnicę, niż wcześniej sądzono.

Chiralność opisuje jednak budowę obiektów. Rozpoznawanie strony pacjenta jest zadaniem poznawczym: trzeba powiązać nazwę z ciałem i uwzględnić jego ułożenie względem nas. To odrębne zagadnienia, choć obracają się wokół podobnych słów.

Ta pozornie prosta czynność jest podatna na zakłócenia. W badaniu obejmującym 234 studentów medycyny rozpraszanie zadaniami wymagającymi myślenia pogarszało wyniki testu rozróżniania stron bardziej niż sam hałas otoczenia. Badanie dotyczyło testu; nie pozwala ustalić przyczyny konkretnej pomyłki podczas operacji. Pokazuje jednak, że znajomość dwóch słów nie gwarantuje niezawodnego korzystania z nich pod obciążeniem.

Neurologia zna również zespół pomijania stronnego, nazywany zaniedbywaniem połowiczym lub jednostronnym zaniedbywaniem przestrzennym. Po uszkodzeniu mózgu człowiek może przestać kierować uwagę ku jednej stronie przestrzeni albo własnego ciała. Najczęściej i najbardziej uporczywie obserwuje się pomijanie lewej strony po uszkodzeniu prawej półkuli, choć możliwa jest także odwrotna sytuacja.

Pacjent może zjadać jedzenie tylko z prawej połowy talerza, pozostawiając lewą nietkniętą. Może nie zauważać osoby stojącej po lewej, omijać początek czytanego wiersza albo ubierać tylko jedną stronę ciała. Z zewnątrz wygląda to tak, jakby część świata przestała domagać się jego uwagi.

Problem nie sprowadza się do samego ubytku pola widzenia. Dotyczy sposobu, w jaki mózg kieruje uwagę i tworzy reprezentację przestrzeni. Zaburzenia widzenia mogą współistnieć z pomijaniem, ale są odrębnym zjawiskiem. Objawy zaniedbywania mogą również dotyczyć bodźców słuchowych, dotykowych i własnego ciała.

Najbardziej zdumiewające jest to, że pomijanie może sięgać także wyobraźni. W klasycznej pracy z 1978 roku Edoardo Bisiach i Claudio Luzzatti opisali dwóch pacjentów, którzy, przedstawiając z pamięci znajome otoczenie, pomijali szczegóły znajdujące się po lewej stronie wyobrażanej sceny.

Można więc mieć kłopot z dostrzeżeniem części świata nawet wtedy, kiedy ogląda się go wyłącznie w swojej głowie.

Zespół pomijania jest zaburzeniem neurologicznym związanym z uszkodzeniem mózgu. Zwykła pomyłka prawej i lewej ani spadek uwagi przy zmęczeniu nie są tym zespołem. Ta dygresja pokazuje jednak, jak wiele pracy mózg wykonuje, żeby przestrzeń wydawała nam się czymś oczywistym. Prawa i lewa istnieją w geometrii. Nasz dostęp do nich zależy również od działania układu nerwowego.

Na bloku potrzebujemy bardzo praktycznej odpowiedzi: czy wszyscy wskazujemy tę samą, właściwą stronę?

Na stole leży młody człowiek.

W całej tej opowieści najłatwiej byłoby zgubić właśnie jego. Skupić się na moim zaskoczeniu, mojej uldze, moim zmęczeniu. Na zachowaniu studentki, na muzyce, na tym, co poczułem, kiedy zorientowałem się, jak blisko było.

Tymczasem konsekwencje ewentualnego następnego kroku dotyczyłyby przede wszystkim jego ciała. Ta proporcja porządkuje myślenie skuteczniej niż najbardziej surowa przemowa.

Przychodzimy na dyżur ze swoją wiedzą, umiejętnościami, ambicją i ograniczeniami. Pacjent nie ma obowiązku ponosić kosztów naszej wiary w to, że akurat my potrafimy działać bezbłędnie pod presją.

Potrzebuje zespołu, który umie zauważyć pomyłkę. Także wtedy, kiedy przygotowania już trwają, wszyscy się spieszą, a odpowiedź wydawała się oczywista.

Nie znam eleganckiego sposobu na zakończenie takiej historii.

„Na szczęście zauważyłem” jest prawdą, ale szybko przynosi ulgę również opowiadającemu. Pozwala odłożyć zdarzenie do szuflady z napisem „skończyło się na strachu”. Wolałbym jej nie zamykać tak łatwo.

Chcę pamiętać ten moment: ogoloną głowę, zaznaczone cięcie i nagłą myśl, która zatrzymała dalszy ciąg przygotowań.

To nie ta strona.

Skóra pozostała nietknięta.

Moja pewność siebie już nie.

Bibliografia

1.World Health Organization. WHO Surgical Safety Checklist. 2009.

2.IUPAC. Chirality. Compendium of Chemical Terminology (Gold Book).

3.Wu CS, Ambler E, Hayward RW, Hoppes DD, Hudson RP. Experimental Test of Parity Conservation in Beta Decay. Physical Review. 1957;105:1413-1415. DOI: 10.1103/PhysRev.105.1413.

4.McKinley J, Dempster M, Gormley GJ. „Sorry, I meant the patient’s left side”: impact of distraction on left-right discrimination. Medical Education. 2015;49(4):427-435. DOI: 10.1111/medu.12658.

5.American Stroke Association. Spatial Neglect. Aktualizacja: 13 kwietnia 2024.

6.Ringman JM, Saver JL, Woolson RF, Clarke WR, Adams HP. Frequency, risk factors, anatomy, and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort. Neurology. 2004;63(3):468-474. DOI: 10.1212/01.WNL.0000133011.10689.CE.

7.Bisiach E, Luzzatti C. Unilateral neglect of representational space. Cortex. 1978;14(1):129-133. DOI: 10.1016/S0010-9452(78)80016-1.