Znak zapytania

Na dyżurze są momenty, kiedy słowo „pilne” traci resztki uprzejmości. Kończy się przeglądanie dokumentacji w wygodnej kolejności, dopijanie czegokolwiek, układanie sobie wieczoru. Zostaje kilka informacji, które trzeba zrozumieć od razu, i człowiek, któremu zaczyna brakować miejsca we własnej czaszce.

Pacjent po pobiciu. W wywiadzie nadużywanie alkoholu. Przy przyjęciu oceniony na siedem punktów w skali Glasgow. Zaintubowany. Źrenica po stronie krwiaka szersza.

W tomografii ostry krwiak podtwardówkowy o grubości osiemnastu milimetrów. Przemieszczenie struktur pośrodkowych o dziesięć.

Te zdania czyta się w kilkanaście sekund. Potem można przewinąć ekran. Na dyżurze po ich przeczytaniu trzeba otworzyć człowiekowi głowę.

Skala Glasgow pomaga opisać stan świadomości: ocenia otwieranie oczu, odpowiedź słowną i ruchową. Jej pełny zakres to od trzech do piętnastu punktów. Siedem oznacza ciężkie zaburzenie świadomości. Za tą liczbą stoi pacjent, z którym nie przeprowadzimy zwykłej rozmowy o tym, co się wydarzyło i co zamierzamy zrobić. Kiedy trafia na blok, jego drogi oddechowe są już zabezpieczone rurką intubacyjną.

Szersza źrenica po stronie krwiaka dodaje do tego obrazu kolejny niepokojący element. Przy takim urazie może być sygnałem groźnego ucisku i przemieszczania mózgu. Niewielka różnica między dwoma czarnymi otworami w tęczówkach potrafi zmienić tempo pracy całego zespołu.

Informacja o alkoholu przychodzi razem z resztą wywiadu. Jest medycznie istotna, ale łatwo pozwolić, żeby zajęła w opowieści więcej miejsca niż człowiek. Pacjent po pobiciu, nadużywający alkoholu - z takiego skrótu bardzo szybko powstaje gotowa biografia, zwykle napisana przez kogoś, kto go nie zna. Przy stole operacyjnym ta biografia do niczego mi się nie przydaje. Mam przed sobą ciężko rannego człowieka.

Na ekranie krew układa się w jasną, grubą warstwę wzdłuż powierzchni półkuli. Zgromadziła się pod oponą twardą, między osłonami mózgu. Osiemnaście milimetrów to prawie dwa centymetry czegoś, czego w tym miejscu nie powinno być. Czaszka nie ustępuje. Jej zawartość zostaje więc zmuszona do ustępowania za nią.

Dziesięć milimetrów przesunięcia linii pośrodkowej brzmi niemal technicznie. Jak poprawka na rysunku. Tyle że przesunięte są struktury żywego mózgu, a wraz z nimi zmieniają się warunki, w których mają pracować. W tej ciasnej przestrzeni dodatkowa objętość może szybko stać się zagrożeniem dla życia.

Patrzę na obraz i przez chwilę wszystko staje się wyjątkowo proste. Mamy dużą zmianę uciskową, ciężki stan neurologiczny i niepokojącą asymetrię źrenic. To wyraźne wskazanie do pilnej operacji. Odpowiedź na pytanie, co robić, jest łatwiejsza niż odpowiedź na pytanie, ile uda się jeszcze uratować.

Zaczyna się ta część dyżuru, którą trudno opowiedzieć komuś, kto widuje szpital wyłącznie od strony poczekalni. Kilka rzeczy musi wydarzyć się jednocześnie. Przygotowanie pacjenta, przygotowanie sali, ocena badań, ustalenia z anestezjologiem, instrumentarium. Ktoś potrzebuje informacji. Ktoś ją właśnie przekazuje. Telefon próbuje dołączyć do rozmowy, do której nikt go nie zapraszał.

W takich chwilach dyżur nabiera polowego charakteru. Czas dzieli się między najpilniejsze potrzeby, zdania stają się krótsze, a ruchy bardziej zdecydowane. Zmęczenie zostaje odsunięte, bo na razie nie ma dla niego zajęcia. Będzie czekało przy wyjściu z sali. Jest pod tym względem bardzo cierpliwe.

Łatwo byłoby opisać to jako chaos. Z bliska widać jednak, ile pracy kosztuje utrzymanie porządku. Instrumentariuszka przewiduje kolejne potrzeby. Anestezjolog pilnuje warunków, w których mózg ma dostać szansę. My skupiamy się na polu operacyjnym. Każde krótkie potwierdzenie, każde dobrze podane narzędzie oszczędza uwagę, której za chwilę możemy potrzebować bardziej.

Na skórze głowy planujemy rozległe cięcie w kształcie znaku zapytania.

To jeden z tych szczegółów, których literatura nie musi wymyślać. Chirurgia sama dostarcza gotowej metafory, a potem każe ją wykonać skalpelem. Duży łuk ma umożliwić odsłonięcie kości i szeroki dostęp do obszaru, pod którym leży krwiak. Kształt wynika z anatomii i potrzeb operacji. Znaczenie dopisuje się samo.

Po nacięciu pojawia się krew. Skóra głowy jest bardzo dobrze ukrwiona i potrafi przypominać o tym z wyjątkową konsekwencją. Kolejne warstwy, kolejne drobne źródła krwawienia. Pole trzeba stale oczyszczać, a krwawienie opanowywać, żeby widzieć to, co robimy. Przez moment mam wrażenie, że krwawi wszystko, czego dotknęliśmy, i kilka miejsc, których jeszcze nie zdążyliśmy dotknąć.

Ssanie, ucisk, koagulacja. Krótkie prośby o narzędzia. Odpowiedzi bez zbędnych słów. Krew miesza się z płynem używanym do płukania, rozpływa po powierzchni tkanek, znika w ssaku. Po chwili znów zasłania drobny fragment pola. Najwięcej uwagi pochłania czasem właśnie odzyskiwanie widoczności. Żeby wykonać następny ruch, trzeba najpierw zobaczyć, gdzie wolno go wykonać.

Docieramy do kości. Potrzebna jest rozległa kraniotomia, czyli czasowe wyjęcie fragmentu czaszki, aby uzyskać dostęp do jej wnętrza. Sama nazwa brzmi dostatecznie elegancko, by nie zdradzać, jak dużo w tej części operacji jest mechaniki.

Najpierw trepan - we współczesnym zestawie zwykle perforator czaszkowy. Jego zadaniem jest wykonanie otworów w kości. Potem kraniotom: narzędzie z obracającym się frezem, którym przecina się kość pomiędzy otworami, wyznaczając obrys płata kostnego. Trepan robi otwory, kraniotom łączy je cięciem. Podobne brzmienie nazw maskuje całkiem różne zadania.

Kraniotom ma też stopkę ochronną, która pomaga osłaniać leżącą pod kością oponę twardą. „Pomaga” jest tu ważnym słowem. Żaden element konstrukcji nie zwalnia ręki z uważności. Po drugiej stronie kości znajduje się już to, po co przyszliśmy - i to, czego za wszelką cenę musimy nie uszkodzić.

Dźwięk pracy narzędzi jest bezpośredni, pozbawiony elegancji. Wiertarka, frez, kość. Wyobrażenie o neurochirurgii jako zawodzie wykonywanym wyłącznie drobnymi ruchami pod mikroskopem zwykle nie uwzględnia tej ścieżki dźwiękowej. A jednak właśnie od niej może zależeć, czy później będzie jeszcze czas na delikatność.

Unosimy płat kostny. To szczególny widok: fragment czaszki oddzielony od reszty, odłożony na czas operacji. Przez całe życie traktujemy głowę jak coś nienaruszalnie zamkniętego. Tymczasem jej część leży teraz poza pacjentem, a my pracujemy dalej. Od krwiaka oddziela nas jeszcze opona twarda.

Po jej otwarciu widać skrzep.

W dokumentacji zmieści się później słowo „ewakuowano”. Na stole operacyjnym ma ono znacznie więcej konsystencji. Pod oponą leży ciemna, zwarta masa. Bordowa, miejscami niemal czarna. Krew, która przestała przypominać płyn znany z przeciętego palca, z probówki, z czerwonej plamy rozchodzącej się po gaziku.

Po opuszczeniu naczyń krew może krzepnąć. Powstaje sieć włóknika - białkowych włókien, które zatrzymują komórki krwi i tworzą rusztowanie skrzepu. Płytki potrafią tę sieć dodatkowo ściągać, zagęszczając całość i wypychając z niej część płynu. To nie jest zasychanie, jak na brzegu starej plamy. To budowanie nowej struktury.

Dlatego świeży krwiak nie musi być jeziorem, które wystarczy opróżnić. Jego konsystencja bywa różna; tutaj mamy zwarty, twardawy skrzep, przypominający gęstą, sprężystą galaretę. Miejscami daje się usuwać łatwiej, gdzie indziej ustępuje fragmentami. Ta sama krew, której płynny napływ przed chwilą utrudniał widoczność, zgromadzona pod oponą stawia teraz mechaniczny opór.

Z czasem skrzep może ulegać rozpadowi i upłynnieniu. Dlatego zawartość przewlekłego krwiaka podtwardówkowego często wygląda inaczej: jest bardziej płynna i bywa możliwa do usunięcia przez niewielkie otwory w kości. W ostrym krwiaku, takim jak ten, spoista masa i potrzeba opanowania krwawienia wymagają szerokiego dostępu. Jedno słowo - „krwiak” - obejmuje więc materiały, z którymi ręka chirurga spotyka się w zupełnie różny sposób. Tutaj nie wystarczy zrobić odpływu.

Usuwamy ją stopniowo. Ssakiem odprowadzamy płyn i luźniejsze fragmenty, bardziej spoistą część skrzepu trzeba ostrożnie oddzielać. Wzrok cały czas pilnuje granicy z powierzchnią mózgu. Łatwo napisać „odessać krwiak”. Trudniej zmieścić w tych dwóch słowach wszystkie chwile, w których trzeba zwolnić rękę mimo świadomości, że czas nagli.

Pod skrzepem jest mózg. Miękki, podatny na uszkodzenie, zupełnie nieprzystosowany do tego, by znosić czyjąś przemoc. Z osiemnastu milimetrów na ekranie powstaje konkretna masa, którą możemy usunąć. Z siedmiu punktów Glasgow nie da się natomiast zrobić przedmiotu, odłożyć go do naczynia i uznać problemu za rozwiązany.

Krwawienie nadal wymaga uwagi. Pole raz się odsłania, raz ponownie czerwienieje. Trzeba usuwać krwiak i równocześnie pilnować, żeby nie powstawał następny. Powrót do wcześniej sprawdzonego miejsca bywa konieczny. Zmiana kąta patrzenia. Kolejne płukanie. Chwila cierpliwości, choć wszystko wokół przekonuje, że właśnie na cierpliwości najłatwiej byłoby zaoszczędzić.

To chyba najbardziej męczący paradoks tej pracy: im większa presja, tym mniej wolno pozwolić sobie na nieprzemyślany pośpiech. Można poruszać się szybko i stale kontrolować każdy ruch. Można też szarpać się z czasem, mnożąc problemy. Różnica staje się szczególnie wyraźna nad tkanką, która nie wybacza samej dobrej intencji.

Nad otwartą czaszką łatwo zawęzić świat do kilku centymetrów pola operacyjnego. Tymczasem pacjent ma nadal serce, płuca, krążenie i cały organizm, który musi przejść przez tę operację. Zespół anestezjologiczny pracuje równolegle, często poza kierunkiem mojego spojrzenia. To ważna korekta dla wszystkich opowieści pisanych w pierwszej osobie. „Operowałem” mieści się w jednym słowie. Liczba osób potrzebnych, żeby mogło paść uczciwie, jest znacznie większa.

W tym wszystkim niewiele jest miejsca na poczucie bohaterstwa. Jest za to bardzo dużo zwykłej, fizycznej pracy. Napięcie karku. Ciężar własnej głowy pochylonej nad polem. Uwaga, którą trzeba raz po raz kierować na tę samą rzecz. Kiedy ktoś mówi „wojenne warunki dyżuru”, myślę właśnie o takim skupieniu: ciasnym, uporczywym, podporządkowanym temu, co trzeba zrobić w najbliższej minucie.

Przychodzi wreszcie moment, w którym krwiak jest usunięty. Możemy ocenić odsłoniętą powierzchnię i sprawdzić hemostazę, czyli opanowanie krwawienia. To moment ulgi, ale bardzo konkretnej. Udało się usunąć coś, co uciskało mózg. Dalszy wynik pozostaje znacznie mniej dostępny niż pole pod lampą operacyjną.

Nie widzimy bowiem na stole całego urazu. Uszkodzenie może wykraczać poza sam krwiak, dotyczyć połączeń i procesów, których nie da się ocenić jednym spojrzeniem. Operacja ma zatrzymać ważny mechanizm pogarszania się stanu. Nie potrafi cofnąć pobicia ani oddać mózgowi czasu, który spędził w nieprawidłowych warunkach.

Dużo nadziei wiążemy w medycynie z możliwością zrobienia czegoś. Chirurgia daje pod tym względem wyjątkowo mocne poczucie konkretu: otworzyć, znaleźć, usunąć, zamknąć. Własnymi rękami zmienić sytuację. Tym bardziej trzeba uważać, żeby satysfakcji z wykonanego zabiegu nie pomylić z wiedzą o przyszłości pacjenta.

U tego człowieka płat kostny wraca na miejsce.

Bywają urazy, w których z powodu obrzęku i potrzeby pozostawienia mózgowi dodatkowej przestrzeni kości nie odtwarza się podczas tej samej operacji. Mówimy wtedy o kraniektomii odbarczającej. Tutaj kończymy kraniotomię z ponownym osadzeniem płata. Ten szczegół opisuje sposób zakończenia zabiegu; sam w sobie nie odpowiada na pytanie, jaki będzie wynik leczenia.

Zamykamy kolejne warstwy. Duży znak zapytania stopniowo staje się linią zszytej rany. Ręce nadal mają zajęcie, choć myśl zaczyna już wybiegać dalej: przekazanie pacjenta, opis operacji, dalsza opieka. Dyżur nie kończy się razem z ostatnim szwem. Po prostu przenosi uwagę w następne miejsce.

Pacjent trafia na oddział intensywnej terapii. Przekazujemy informacje o stanie wyjściowym, obrazie tomografii i przebiegu operacji. O usuniętym krwiaku i odtworzonym płacie kostnym. O tym, co wiadomo, oraz o tym, czego nadal nie wiemy. Dalsze leczenie wymaga kolejnego zespołu, obserwacji i reagowania na zmiany, które mogą nadejść już poza salą operacyjną.

Na tym etapie nie mam dla tej historii uczciwego zakończenia w rodzaju „wszystko skończyło się dobrze”. Mam pacjenta przekazanego na OIT po pilnej operacji. To dużo wykonanej pracy i wciąż otwarty wynik. Chciałoby się czasem, żeby te dwie rzeczy pozostawały ze sobą w bardziej przewidywalnym związku.

Dopiero po wyjściu z sali zmęczenie odzyskuje prawo głosu. Wraca do barków, nóg, oczu. W opisie zabiegu trzeba jeszcze ułożyć wydarzenia w spokojne zdania. Rozległa kraniotomia. Ewakuacja ostrego krwiaka podtwardówkowego. Hemostaza. Odtworzenie płata kostnego. Dokumentacja ma tę osobliwą właściwość, że nawet najbardziej gorączkową operację potrafi przedstawić tak, jakby odbyła się bez pośpiechu.

Czytam potem te zdania i widzę, ile się w nich nie zmieściło. Narastające zmęczenie. Krótkie porozumienia nad stołem. Krew, która zasłania pole. Skrzep, który ustępuje fragmentami. Wysiłek kilku osób skupiony na człowieku, o którym na początku wiedzieliśmy niemal wyłącznie, że został pobity i że pił.

Usunęliśmy krwiak. Kość wróciła na miejsce. Pacjent pojechał na OIT.

Znak zapytania został.

Bibliografia

1.Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Surgical Management of TBI - Acute Subdural Hematomas.

2.American Association of Neurological Surgeons. Traumatic Brain Injury.

3.Glasgow Coma Scale. The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale.

4.AO Foundation. Coronal approach (including craniotomy).

5.Cines DB i wsp. Clot contraction: compression of erythrocytes into tightly packed polyhedra and redistribution of platelets and fibrin. *Blood*. 2014;123(10):1596-1603.

6.Cambridge University Hospitals. Chronic subdural haematoma (cSDH).