Na ramionach gigantów. Proszę nie deptać.

„Jeśli widziałem dalej, to dlatego, że stałem na ramionach gigantów”. Isaac Newton, list do Roberta Hooke’a, 1676. Źródło: The Newton Project.

To najważniejszy dla mnie wpis, jaki dotąd tu napisałem. Piszę go z wdzięcznością, której nie potrafię zmieścić w zwykłym „dziękuję”. Mam nadzieję, że z czasem uda mi się ją lepiej wyrazić tym, jak operuję, niż tym, jak o tym piszę.

Chirurgia lubi opowieści o wybitnych jednostkach. Jest w nich wszystko, czego potrzebuje dobra legenda: trudny przypadek, odważna decyzja, człowiek przy stole i reszta świata, która jeszcze przed chwilą twierdziła, że się nie da. Na końcu pada nazwisko. Zwykle jedno. W napisach końcowych medycyna od dawna oszczędza na personelu.

Tymczasem zanim ten człowiek wykonał swój słynny ruch, ktoś pokazał mu, jak oprzeć rękę. Ktoś kazał poprawić światło. Ktoś zapytał, czy rzeczywiście wie, na co patrzy. Ktoś pozwolił mu spróbować i pozostał wystarczająco blisko, żeby jego nauka nie stała się cudzą katastrofą.

Nie da się tego zobaczyć na zdjęciu wybitnego chirurga. Zdjęcie pokazuje dłonie. Cała reszta mieści się w tym, czego te dłonie zdążyły się nauczyć.

Im dłużej myślę o samodzielności, tym mniej przekonuje mnie słowo „sam”. Bardzo wygodne słowo. Krótkie, dumne, dobrze wygląda w życiorysie. Ma tylko tę wadę, że po drodze usuwa prawie wszystkich ludzi, dzięki którym w ogóle możemy go używać.

W poprzednim wpisie, „Pierwszy raz sam”, dziękowałem mojemu kierownikowi specjalizacji, mojemu mentorowi, któremu zawdzięczam wszystko, co potrafię przy stole operacyjnym. Tamto podziękowanie zostało ze mną dłużej niż sam tekst. Zacząłem myśleć, jak niewiele mieści się w słowie „dziękuję”, kiedy ktoś przez lata pomaga ci stać się człowiekiem, któremu można powierzyć cudze życie.

W neurochirurgii ta pamięć o innych jest dla mnie szczególnie ważna. Tu cudza cierpliwość może po latach przybrać postać własnej ostrożności. Czyjeś pytanie wraca w głowie dokładnie wtedy, kiedy ręka chciałaby już ruszyć. Czasem najbardziej samodzielna decyzja brzmi wewnętrznie głosem człowieka, który nas uczył.

Myślę, że właśnie wtedy mentoring zaczyna naprawdę działać.

Jest taki kongresowy slajd, który interesuje mnie bardziej niż niejedna efektowna rekonstrukcja trójwymiarowa: fotografie nauczycieli. W amerykańskiej neurochirurgii publiczne pokazywanie własnych mentorów i mówienie o długu wobec nich ma swoje wyraźne miejsce. Człowiek przedstawiany publiczności jako autorytet na chwilę cofa się do czasu, kiedy sam stał z boku i próbował zrozumieć, co właściwie robi operator.

W tym geście jest coś rozbrajającego. Ktoś, kto mógłby przez całą godzinę opowiadać o własnych osiągnięciach, pokazuje twarz innego człowieka. Przyznaje, że jego historia ma wcześniejsze rozdziały, napisane cudzą ręką.

To również bardzo konkretna tradycja wystąpień. Daniel Barrow w swoim przemówieniu prezydenckim na kongresie CNS w 2000 roku wymieniał mentorów, którym zawdzięczał rady i zawodowe możliwości. Nathan Selden poświęcił mentoringowi całe wystąpienie prezydenckie w 2015 roku; był to także temat przewodni tego zjazdu. Amerykańska NREF prowadzi program „Honor Your Mentor”, w którym wdzięczność przekłada się na finansowanie edukacji i badań. Wystąpienie Barrowa, wystąpienie Seldena, program NREF.

Podoba mi się zwłaszcza ten ostatni pomysł. Wdzięczność, która finansuje komuś naukę, ma przewagę nad wzruszającym slajdem: działa również po wyłączeniu projektora.

Nie zamierzam jednak urządzać konkursu na najbardziej wdzięczny naród. Dobry slajd nie daje jeszcze świadectwa dobrego charakteru. Można pięknie mówić o własnym mistrzu, a potem tak potraktować rezydenta, że ten przez resztę dyżuru będzie próbował nie zajmować miejsca. Cudzą wielkość łatwo podziwiać, kiedy nie trzeba poświęcać jej własnego czasu. Znacznie trudniej cierpliwie uczestniczyć w czyjejś nieporadności.

Właśnie tam zaczyna się sprawdzian.

Słowa Newtona o ramionach gigantów świetnie nadają się na uroczyste okazje. Warto jednak czasem zdjąć je ze slajdu i sprawdzić, co właściwie znaczą w zwykły dzień pracy.

Łatwo ten cytat polubić. Trudniej przyjąć jego konsekwencje.

Bo jeśli stoję na czyichś ramionach, mój widok nie jest wyłącznie moją zasługą. Mogę rzeczywiście widzieć dalej. Mogę mieć lepszy mikroskop, dokładniejsze obrazowanie, dostęp do badań, których mój nauczyciel na początku kariery nie mógł nawet zamówić. To wszystko pomaga. Żadna z tych rzeczy nie oznacza jednak, że samodzielnie urosłem o dwa metry.

Nowoczesny sprzęt bywa znakomitym narzędziem. Bywa też bardzo drogim sposobem na pomylenie postępu epoki z własnym geniuszem.

W historii naszej specjalności nawet najwięksi mieli kogoś, przy kim dopiero stawali się wielcy.

Harvey Cushing uczył się chirurgii u Williama Stewarta Halsteda w Johns Hopkins. Halsted słynął z drobiazgowej techniki i starannego opanowywania krwawienia. Bliskim mentorem i wzorem dla Cushinga był również William Osler, internista. W zbiorach Yale jest fotografia Cushinga przy biurku z 1907 roku. Na ścianach wiszą wizerunki jego nauczycieli. Jeszcze bez PowerPointa, ale sens już ten sam. Yale University Library.

Lubię w tej historii obecność Oslera. Przypomina, że człowieka można nauczyć czegoś istotnego o chirurgii, samemu nie wykonując jego operacji. Ktoś pokazuje precyzję ruchu, ktoś inny sposób patrzenia na chorego. Potrzebujemy obu lekcji. Znakomicie wykonany zabieg nie zwalnia przecież z obowiązku bycia lekarzem.

Wilder Penfield też nie pojawił się na świecie z gotową mapą kory mózgowej. Kształcił się między innymi u Charlesa Sherringtona, obserwował pracę Cushinga, a u Otfrida Foerstera we Wrocławiu poznawał stymulację odsłoniętej kory przytomnego pacjenta, pomagającą rozpoznawać obszary ważne dla funkcji. To doświadczenie stało się jednym z fundamentów jego późniejszej pracy nad chirurgią padaczki. Archiwum Wildera Penfielda, McGill.

Nie był niczyją prostą kopią. Właśnie to jest w tej historii najciekawsze. Różne spotkania, różne sposoby myślenia, a później własna droga. Dobry nauczyciel pozostawia uczniowi coś więcej niż instrukcję odtwarzania własnej kariery.

Gazi Yaşargil rozwijał się w Zurychu pod kierunkiem Hugona Krayenbühla. Później doskonalił mikrochirurgię w laboratorium Raymonda Donaghy’ego w Vermont. Za nazwiskiem kojarzonym z przełomem w neurochirurgii stały więc także cudze pracownie, czas i gotowość do przekazania wiedzy. Uniwersytet w Zurychu, materiał biograficzny UAMS.

Robert Spetzler szkolił się u Charlesa Wilsona w San Francisco. Towarzystwo Western Neurosurgical Society wskazuje właśnie ten okres jako czas rozwoju jego zainteresowania neurochirurgią naczyniową i pracy akademickiej. Zanim więc Spetzler sam stał się nazwiskiem, do którego odwoływali się inni, był młodym lekarzem w czyimś zespole. Western Neurosurgical Society.

A potem przy stole Spetzlera stanął Michael Lawton. Ukończył szkolenie w Barrow, odbył pod jego kierunkiem dodatkowe szkolenie z neurochirurgii naczyniowej, rozwinął własną karierę w San Francisco i w 2017 roku wrócił do Barrow jako jego następca. Wilson, Spetzler, Lawton. Trzy nazwiska, za którymi kryje się przekazywanie umiejętności przez kolejne pokolenia. Barrow Neurological Institute.

Lawton później nominował swojego nauczyciela do nagrody AANS i przedstawiał go podczas jej wręczania. Kontynuował również jego popołudniowe spotkania edukacyjne, udostępniając tę formę nauczania szerzej poprzez Barrow Neurosurgery Base Camp. To dla mnie przekonujący sposób oddania hołdu: pamiętać, skąd otrzymało się wiedzę, i zwiększać liczbę ludzi, do których może dotrzeć. Barrow o Lawtonie i Spetzlerze.

Uczeń, który odnosi sukces, nie musi przy tym do końca życia występować jako przypis do nauczyciela. Ma prawo do własnych pomysłów i własnego nazwiska. Dojrzałość tej relacji poznaje się chyba po tym, że mistrz potrafi oglądać rozwój ucznia bez poczucia, że właśnie rośnie mu konkurencja.

Japońska neurochirurgia dopisuje do tej opowieści Rokuyę Tanikawę i Hiroyasu Kamiyamę. Tanikawa sam nazywa Kamiyamę swoim mentorem. Jego biografia kongresowa wskazuje również Takanoriego Fukushimę jako nauczyciela, za którym podążał w chirurgii podstawy czaszki. Dwie różne dziedziny, różne doświadczenia, a później własny sposób pracy. Wspomnienie Tanikawy, biografia AANS.

Przy takich nazwiskach łatwo powiedzieć: wyjątkowe ręce. To miły komplement, ale jako wyjaśnienie pozostawia sporo do życzenia. Ręce nie chodzą przecież same na staże. Za ich płynnością są tysiące świadomych decyzji, poprawianych przy kimś, kto widział więcej. Talent może skrócić pewne odcinki drogi. Nie dostarcza w komplecie wiedzy, dokąd właściwie należy iść.

Myślę, że szczególnie ważna jest ta zdolność uczenia się od więcej niż jednej osoby. Wierność nauczycielowi nie wymaga zamknięcia oczu na pozostałych. Nikt nie traci własnego mistrza dlatego, że nauczył się czegoś jeszcze.

Przywołuję te nazwiska, bo pomniki mają pewną wadę: zwykle pokazują człowieka już gotowego. Nie przedstawiają go w chwili, w której nie rozumiał dostępu, źle ustawił rękę albo potrzebował, żeby ktoś jeszcze raz wytłumaczył rzecz oczywistą. A przecież bez tego etapu nie byłoby czego odlewać w brązie.

Mistrzostwo oglądane od końca wygląda jak przeznaczenie. Oglądane od początku zawiera zapewne znacznie więcej poprawek.

Współczesna edukacja oferuje rzeczy, o których poprzednie pokolenia mogły tylko marzyć. Mogę obejrzeć świetnie nagrany zabieg, zatrzymać obraz, powiększyć szczegół, wrócić do wybranego momentu. Bardzo to cenię. Film ma jednak ograniczenie: nie zauważy, że właśnie błędnie zrozumiałem to, co pokazał.

Mentor może to zauważyć.

Może usłyszeć, że prawidłową odpowiedź wypowiadam z niewłaściwego powodu. Może rozpoznać różnicę między spokojem wynikającym z przygotowania a spokojem człowieka, który jeszcze nie dostrzegł trudności. Może też dostrzec postęp wcześniej niż ja i powierzyć mi zadanie, przed którym sam jeszcze bym się cofnął.

W neurochirurgii bardzo dużo uczymy się właśnie na tej granicy. Między tym, co już rozumiemy, a tym, co dopiero wydaje nam się znajome. Bez kogoś bardziej doświadczonego łatwo uznać te dwa miejsca za jedno.

Najcenniejsza lekcja może dotyczyć ruchu, którego nie wykonano. Zatrzymania. Zmiany planu. Zgody na pozostawienie czegoś, czego dalsze usuwanie kosztowałoby pacjenta zbyt wiele. W nagraniu taka chwila bywa mało widowiskowa. W zawodowym dojrzewaniu może zająć więcej miejsca niż najbardziej efektowny fragment operacji.

Chciałbym uczyć się także tej części rzemiosła. Rozumieć, dlaczego człowiek o ogromnych możliwościach czasem świadomie z nich nie korzysta. Młoda ambicja widzi w tym niewykorzystaną okazję. Doświadczenie potrafi zobaczyć kogoś, kto dzięki tej rezygnacji będzie miał lepszą szansę wrócić do swojego życia.

Im dłużej sam się uczę, tym większe wrażenie robi na mnie trudność uczenia neurochirurgii. Nauczyciel musi jednocześnie oceniać sytuację operacyjną i człowieka, któremu powierzył narzędzie. Patrzy na tę samą strukturę co uczeń, ale próbuje również ustalić, co uczeń naprawdę w niej widzi. Czy rozumie relacje anatomiczne? Czy ma plan następnego ruchu? Czy jeszcze się zastanawia, czy już stracił orientację i wstydzi się to powiedzieć?

Trzeba rozpoznać moment, w którym warto dać komuś czas, i ten, w którym należy przejąć działanie. Zrobić to dostatecznie wcześnie dla bezpieczeństwa pacjenta, a zarazem tak, żeby uczeń rozumiał, co się wydarzyło i czego ma się z tego nauczyć. Zbyt łatwo z fotela obserwatora udzielać rad obu stronom. Fotel obserwatora ma tę przewagę, że nie ponosi odpowiedzialności.

Sprawny operator wiele rzeczy wykonałby sam szybciej. W jego własnych rękach ruch ma znajome tempo, opór i zakres. Oddając narzędzie, musi zgodzić się na utratę części tego komfortu, zachowując czujność. To, co u niego dzieje się niemal automatycznie, trzeba jeszcze rozłożyć na słowa, które druga osoba zdoła zrozumieć. „Po prostu zrób to delikatnie” brzmi świetnie, dopóki nie trzeba wyjaśnić, gdzie dokładnie kończy się „delikatnie”.

Symulacja, preparaty i ćwiczenia pozwalają przygotować wiele elementów pracy. Przy pacjencie nadal trzeba jednak rozsądnie dobierać zadania i zakres nadzoru. Pacjent przyszedł po leczenie. Nauczanie musi zmieścić się w warunkach, które są dla niego bezpieczne, nawet jeśli tego dnia oznacza to mniej okazji dla ucznia.

Dlatego oddanie narzędzia odbieram jako zaufanie, za którym nadal stoi czyjaś odpowiedzialność. Uczeń pamięta: pozwolił mi zrobić. Nauczyciel musiał wcześniej odpowiedzieć sobie na znacznie trudniejsze pytanie: czy mogę mu to powierzyć?

To hojność mało fotogeniczna. Nie dostaje się za nią osobnej salwy braw po każdym cierpliwie powtórzonym wyjaśnieniu. Czasem nagrodą jest tylko to, że jutro trzeba będzie powtórzyć je o jeden raz mniej.

Dlatego wdzięczność wobec nauczyciela nie jest dla mnie grzecznościowym dodatkiem do szkolenia. Jest próbą uczciwego policzenia cudzej pracy, która z czasem zaczęła wyglądać jak moja umiejętność.

Oczywiście słowo „mistrz” wymaga ostrożności. Medycyna potrafi nadać mu tak uroczysty ton, że pytania zaczynają brzmieć jak niestosowne zachowanie na nabożeństwie. Wtedy łatwo pomylić autorytet z nietykalnością.

Chciałbym mieć dość szacunku dla własnych nauczycieli, żeby traktować ich poważnie również wtedy, kiedy pytam o uzasadnienie. Ich doświadczenie zasługuje na uwagę. Pacjent zasługuje na coś jeszcze: na decyzję, która wytrzyma kontakt z aktualną wiedzą i jego konkretną sytuacją.

Wdzięczność nie powinna odbierać zdolności myślenia. W przeciwnym razie całe to piękne stanie na ramionach kończy się noszeniem kogoś na plecach.

Podobnie trudno mi uznać upokarzanie za niezbędny składnik nauki. Wymagania mogą być wysokie, uwaga stanowcza, a konieczność przejęcia narzędzi natychmiastowa. Wszystko to bywa potrzebne. Poniżenie człowieka nie zwiększa jednak wartości anatomicznej przekazywanej informacji.

Przy zdaniu „mnie tak uczono” chciałbym czasem dopisać znak zapytania. Czy naprawdę wszystko, co odziedziczyliśmy, musi otrzymać kolejne pokolenie? Można przejąć znakomitą technikę i zrezygnować z krzyku. Tradycja nie powinna działać jak zestaw, z którego nie wolno wybrać tylko użytecznych części.

Jest też druga strona. Uczeń nie staje się uczniem wyłącznie dlatego, że bardzo chce mieć mentora. Trzeba się przygotować, wrócić do niezrozumianej rzeczy, umieć przyjąć poprawkę bez natychmiastowego budowania linii obrony. Czyjś czas zobowiązuje. Wdzięczność wypowiedziana po raz dziesiąty nie zastąpi anatomii, której po raz dziesiąty nie chciało się powtórzyć.

To chyba jeden z mniej romantycznych aspektów tej relacji: szacunek do nauczyciela bywa widoczny w tym, co robię, kiedy nauczyciela przy mnie nie ma.

Nie każdy potrzebny mentor musi zresztą mieć tytuł profesora i własny wykład honorowy. Różnych części tej pracy uczą różni ludzie. Ktoś uczy mnie patrzeć na pole operacyjne. Ktoś porządnie przekazać pacjenta. Ktoś rozmawiać z rodziną, kiedy wynik rozmowy nie będzie pocieszający. Doświadczenie instrumentariuszki czy anestezjologa również potrafi skorygować obraz, który z perspektywy operatora wydawał się kompletny.

Chciałbym nie stać się kiedyś zbyt ważny, żeby to zauważać. Musi być bardzo niewygodnie dojść do stanowiska, na którym wolno już tylko mieć rację.

Myślę także o tej części mentoringu, która zaczyna się po trudnym zdarzeniu. Kiedy trzeba uczciwie obejrzeć własną decyzję i nie uciec ani w samousprawiedliwienie, ani w przekonanie, że jest się przyczyną całego zła na świecie. W obu przypadkach człowiek zajmuje sobą całkiem dużo miejsca. Rzetelna rozmowa pomaga oddzielić to, na co miał wpływ, od tego, na co wpływu nie miał.

Potrzebny jest wtedy ktoś, kto potrafi powiedzieć, co należało zrobić inaczej, nie odbierając jednocześnie możliwości powrotu do pracy. Kto nie myli pocieszania z analizą, ale pamięta, że analizuje zdarzenie z drugim człowiekiem. Chciałbym kiedyś umieć tak rozmawiać.

Na razie więcej z tej relacji biorę, niż mogę oddać. Wracam do podziękowania z poprzedniego wpisu z pewnym zakłopotaniem: tak krótkie zdanie miało pomieścić coś, czego sam wciąż uczę się należycie oceniać.

Łatwiej zauważyć moment, w którym ktoś pozwala wykonać kolejny etap, niż całą pracę potrzebną do tego, żeby mógł na to pozwolić. Łatwiej pamiętać własną satysfakcję niż cudzą cierpliwość. Pamięć, podobnie jak życiorys, chętnie zatrudnia osobę od public relations.

Chcę jej czasem przeszkodzić. Zapamiętać nie tylko, co już umiem, ale również komu to zawdzięczam. I nie czekać z powiedzeniem tego do pożegnalnego wykładu. Człowiek powinien mieć szansę usłyszeć podziękowanie wtedy, kiedy może jeszcze odpowiedzieć, że tę jedną rzecz nadal robię nie tak.

Z czasem pojawia się jednak pytanie trudniejsze od samego „dziękuję”: co zrobię z tym, czego mnie nauczono?

Mogę pilnować wiedzy jak prywatnej kolekcji. Mogę uznać, że skoro tak długo ją zdobywałem, teraz inni powinni równie długo dobijać się do drzwi. To nawet da się ubrać w eleganckie słowa o standardach. Tyle że z dziedziczenia umiejętności zrobi się wtedy dziedziczenie dostępu do nich.

Wolałbym, żeby po mnie komuś było choć trochę łatwiej zrozumieć trudną rzecz. Żeby nie musiał udawać pewności, zanim zdoła się czegokolwiek nauczyć. Żeby miał odwagę przyznać, że nie widzi struktury, którą wszyscy wokół zdają się widzieć doskonale. I żeby dostał odpowiedź, zanim uzna, że bezpieczniej będzie potakiwać.

Być może największym podziękowaniem jest właśnie dalsze dzielenie się wiedzą. Poświęcić komuś czas, który kiedyś poświęcono mnie. Pokazać, poprawić, pozwolić spróbować i wytrzymać tę samą nieporadność, z którą mój mentor miał do czynienia przy mnie. Chciałbym, żeby jego lekcje nie kończyły się na moich rękach. Żeby ktoś, kogo kiedyś będę uczył, otrzymał również coś od niego, nawet jeśli nigdy go nie pozna.

Mentor nie będzie operował wiecznie. Nawet największe ręce kiedyś odkładają narzędzia. Pozostaje to, czego zdążyły nauczyć inne ręce, i sposób, w jaki nauczyły je myśleć. Jest w tym jakaś skromniejsza, bardziej użyteczna wersja nieśmiertelności. Bez konieczności stawiania pomnika przed szpitalem.

Pacjent operowany za kilkanaście lat nie musi znać nazwiska człowieka, któremu będzie zawdzięczał ostrożność swojego chirurga. Być może nigdy o nim nie usłyszy. A jednak spotka się z czymś, co ten człowiek pozostawił w cudzej pracy.

Chciałbym być kiedyś tak dobrym neurochirurgiem, żeby to, jak operuję, stanowiło pomnik dla mojego mentora. Żeby w mojej precyzji, znajomości anatomii i sposobie rozwiązywania trudności było widać, kto mnie uczył. Żeby lata jego pracy miały dalszy ciąg w jakości mojej.

To chyba najbardziej wymagająca forma wdzięczności, jaką potrafię sobie wyobrazić. Podziękowanie można napisać w jeden wieczór. Na poziom chirurgii, który naprawdę oddawałby sprawiedliwość nauczycielowi, trzeba pracować latami. Słowa znoszą zresztą znacznie więcej niż tkanka nerwowa. Dobrze brzmiące zdanie wybaczy pewną przesadę. Źle poprowadzony ruch nie staje się lepszy od szlachetnych intencji.

Chciałbym, żeby kiedyś, patrząc na moją operację, mógł rozpoznać w niej swoje lekcje: sposób przygotowania pola, szacunek do drobnego naczynia, cierpliwość preparowania, decyzję o zmianie kierunku. Rzeczy, które doświadczony chirurg zauważa od razu, a których często nie sposób zmieścić w opisie zabiegu. Żeby widział, że jego czas nie przepadł. Że potrafiłem zrobić z niego użytek własnymi rękami.

O takim pomniku myślę. Budowanym powoli, operacja po operacji, z umiejętności, które trzeba rzeczywiście zdobyć. Każde kolejne „jeszcze raz”, każda korekta i każda godzina ćwiczeń byłyby częścią tej budowy. Na razie mam znacznie więcej do zrobienia niż do odsłonięcia.

Pod opisem operacji będzie moje nazwisko. Chciałbym, żeby w jakości tej operacji można było rozpoznać jego podpis.